男性不育不是一种独立的疾病，而是多种因素或疾病作用于男性生殖系统，影响男性生殖系统的某些器官的结构或功能所造成的临床结果。生殖道感染是不育的重要原因之一，其中包括：1．非特异性染；2．非性传播性感染，如结核和腮腺炎引起睾丸炎等；3．性传播性感染，如梅毒、淋病、衣原体、支原体等。下面对与男性生育关系较密切的一些临床问题重点进行分析讨论。

　　(一)概况

　　男性生殖系感染，直接或间接地损伤或破坏生殖器官及造成生殖管道的粘连和阻塞，是引起不育的主要原因。男性生殖系感染可通过影响睾丸生精功能，引起副性腺分泌功能紊乱，诱发自身免疫和微生物对精子的直接作用等机制，导致精子发生障碍、精浆成分改变、精液参数和精子功能下降等而引起男性不育。由于生殖系感染涉及生物、医学和社会等诸多因素，因此医院在诊治男性生殖系感染引起的男性不育方面应经常注意其临床特征。

　　(1)生殖道中常常定居着许多微生物，有病原性的、非病原性的及条件机会性的细菌、病毒、支原体、真菌和寄生虫等。这些微生物医院在正常状态下并不引起疾病，但往往是潜医院在因素，一旦这些微生物增殖、传播和引起急、慢性感染炎症，则影响男性生育功能。

　　(2)男性生殖系感染往往伴有多种病原微生物引起，而一种病原微生物又可引起多个器官的同时感染。

　　(3)男性生殖道感染的症状体征不特异，特别是相当一部分患者无明显症状，而实验室检查手段有限，因此诊断较困难。因此许多学者认为一些难以解释的不育很可能与生殖道的亚临床感染或难以诊断的生殖道感染引起。

　　(4)生殖道感染，特别是性传播性感染与性错乱或不洁性交有关，患者的女配偶很可能是感染者或携带者，医院在诊治男方的同时，不能忽视对女方的诊治，也就是夫妇双方共同诊治原则。

　　(5)医院在感染性不育，特别是非特异性感染，其引起不育的机制至今尚有争议，因此不能忽视共同存医院在其他致病因素，以便争取综合性治疗。

　　(二)生殖道结核与不育

　　泌尿、生殖系统结核是全身性结核病的一部分，原发病灶大多医院在肺，其次是骨关节及肠道。男性肾结核50％～75％并发生殖系结核，而男生殖系结核主要是由。肾结核下行蔓延到前列腺、精囊，然后再经输精管到附睾，只少数附睾结核医院在肾结核症状出现之前或同时被发现，这可能是肺结核通过血源性传播所引起。表现为附睾增大、质硬、有硬结，表面不规则并有压痛，输精管呈“串珠’’状改变，病变多由附睾尾部开始转向附睾头部方向蔓延，可发生纤维化、干酪样坏死或破溃。因此，若双侧附睾结核者，往往由于整个生殖道的广泛破坏以及纤维化引起梗

　　阻而造成梗阻性无精子症。这种病例从男性不育的角度分析，已很难通过治疗而获得生育的。

　　一般只能采用供者精液人工授精或领养孩子。近年来发展的辅助医学受孕技术，已采用抽取附睾精子作卵细胞浆内精子注射技术作受精。

　　随着我国防痨工作的进步，尽管生殖道结核仍是不育原因之一，但发病率大为减少。当发现有全身结核(肺、骨关节等)特别有泌尿系结核或已发现前列腺、精囊结核者，应积极采取药物治疗或必要的手术治疗。

　　泌尿男生殖系结核的抗结核治疗同样需要坚持联合、足量等原则，且疗程要较长，约需1年～1年半。

　　(三)生殖道淋球菌感染与不育

　　1．概述淋病是危害严重的性传播性疾病，是淋球菌(革兰氏阴性双球菌)医院在泌尿生殖道粘膜引起的特殊炎症，由于社会因素，使淋病流行至今仍难以控制，近些年来其发病率还有抬头的趋势。此外，宫颈淋病约80％可不出现症状，或症状很轻微，是主要的传染源，加上有些患者不治疗，或不适当地治疗和抗药株的出现，是淋病得以流行的因素。

　　继发于淋病的男性附睾炎、前列腺炎和精囊炎是公认的男性不育原因之一，男性淋病常伴有尿道周围组织的损伤，以后疤痕性愈合而造成尿道狭窄，导致射精不完全或逆行射精。医院在未经治疗的病例中，尿道狭窄发生率高达14％，而且抗生素治疗也无法防止其发生。尿道淋病向上蔓延引起前列腺、精囊和附睾淋病。有25％的淋球菌性尿道炎中伴有附睾炎。由于生殖系淋病造成的输精管道纤维化疤痕形成而导致梗阻性无精症不育。

　　淋病是一种性传播性疾病，男性淋病很容易传染给女配偶，引起女性淋病，由于淋菌性盆腔炎是女性不育的重要因素，性传播性盆腔炎症分为淋菌性和非淋菌性(支原体和衣原体所至)两大类，其中淋球菌引起盆腔炎占1／3右。首次发生盆腔炎，可造成17％输卵管阻塞而不育。此外，炎症性输卵管粘连，粘膜上皮的分泌机能和纤毛运动障碍也是导致不育和异位妊娠的原因。盆腔炎症和伴有输卵管阻塞的有33％是无症状的或症状很轻微，给诊治带困难。

　　男性淋病，潜伏期2～3天，尿道红肿，发痒及刺痛，尿道口流黄绿色脓液，排尿疼痛，伴尿频、尿急或排尿困难，夜间阴茎痛性勃起，两侧腹股沟淋巴结肿大疼痛，发热与全身不适。发病后24小时起症状严重，一周后开始消退，一月后症状可消失。炎症消退后由于尿道坏死粘膜愈合形成纤维化疤痕可逐渐形成尿道狭窄。

　　2．实验室检查  淋病的诊断主要靠检测淋球菌，标本取自生殖道脓性分泌物(男性从尿道口取得分泌物)，直接涂片染色镜检，寻找中性粒细胞中革兰氏阴性双球菌或分离培养淋球菌可以明确诊断。淋球菌极其娇嫩，标本要注意保温和立即送检，接种预温的巧克力(色)血琼脂平板，医院在5％～10％C02下孵育24～48小时，可疑菌作涂片染色镜检，并作生化测定。特异性的球菌血清抗体测定也可作为辅助诊断的指标。聚合酶链反应(PCR)近年来医院在淋球菌检测中也开始得到应用。

　　(四)非淋菌性尿道炎

　　非淋菌性尿道炎也是一种性传播性疾病，潜伏期为1～3周，与淋菌性尿道炎的区别医院在于症状较轻，表现为尿道口轻度水肿，尿道口流出不是淋病所表现为黄稠脓液，而是少量薄白色水样或淡黄粘性分泌物，尿道刺痒或疼痛伴尿频，全身可无症状，一般无排尿障碍，其病原体主要是衣原体及支原体，其他尚有阴道滴虫、白色念珠菌、单纯疱疹病毒和包皮杆菌等。这些病原体可引起女性宫颈炎、盆腔炎，医院在男性引起附睾炎、慢性前列腺炎，随之影响生育功能。其中与不育有关的衣原体感染和支原体感染下面作重点讨论。

　　1．衣原体生殖道感染与不育沙眼衣原体感染目前已成为流行的性传播性疾病，我国某些地区普查发现，泌尿生殖道中衣原体抗体阳性率分别为：婚检人员8．5％，妇科病人17．8％，性病患者25．6％，性犯罪人员(男27．0％。衣原体感染引起男性非淋菌性尿道炎，感染向上扩展导致附睾炎，附睾的管腔因水肿变狭，睾丸可增大到2倍，尿道分泌物增多。前列腺液对衣原体有一定的抑制作用，但一部分慢性前列腺炎也可由衣原体引起，有人对非细菌性前列腺炎进行衣原体分离，有33％患者衣原体阳性。附睾和前列腺炎引起的结构和功能改变直接影响到精液质量而影响到生育，但衣原体与男性不育的确切作用尚需继续探索。

　　实验室检查：衣原体感染的诊断主要依赖实验室检查。可靠和经典的方法是细胞培养，类似病毒的分离，其敏感性为80％～90％，特异性100％。取材好是粘膜表层的柱状细胞，标本放入含有对衣原体无作用的抗生素运输液中，以抑制细菌和真菌，标本采集后立即于4℃冷藏，若24小时不能接种，则需置于一70℃冰箱保存。培养常选用MCCOY，HELAZA-A细胞，37℃培养48小时后用特异性单克隆荧光抗体染色后观察胞浆内衣原体包涵体，直接将标本涂片，冷丙酮固定，用单克隆抗体染色后观察，半小时可得结果。其他还包括鸡胚培养和小鼠分离培养，但均较复杂。

　　近年来发展起来的免疫学诊断和分子生物学诊断方法使检测更加方便和可靠。其中针对沙眼衣原体主要外膜蛋白(MOP)的免疫学方法包括补体结合试验(CF)、微量免疫荧光法(MIF)、酶免疫测定(EIA)、放免测定(RIA)、单克隆抗体免疫荧光法(IF)和间接血球凝集法(HIA)等。聚合酶链式反应(PCR)是近年来应用逐渐增多的分子生物学方法，它敏感性高，可降低细胞培养的假阴性。

　　2．支原体生殖道感染与不育  支原体是能独立生长的小微生物，它缺乏细胞壁，形态呈多形性。常常寄居于泌尿生殖道，并医院在一定条件下能引起生殖道疾病的主要支原体是人型支原体和解脲支原体。这二种支原体可引起非淋菌性尿道炎、输卵管炎、盆腔炎、慢性前列腺炎、附睾炎并影响到生育。男性非淋菌性尿道炎如为支原体感染其精液质量下降，表现为精液量少和精子畸形率增高，精液电镜观察发现精子头部颈部、精子尾部的中上段有类似支原体的卵圆形赘生物。经过治疗，精液化验指标也可恢复正常。有学者报道解脲支原体感染是通过改变精子的质和量而干扰受孕，并提出解脲支原体引起不育的机制是：①吸附于精子使其运动受阻；②产生神经胺酸酶随精子进入卵母细胞，胚胎就会死亡，妊娠医院在发育早期即终止；③解脲支原体与精子有共同抗原，通过免疫机制产生自身抗体或细胞免疫而影响受孕；④影响精子的正常生理功能，这是由于支原体可直接引起前列腺炎和附睾炎之故，使精子严重卷曲并呈绒毛状外观。

　　(1)实验室检查：支原体医院在生殖道寄居频率高低与性成熟、性活动和性伴的多少有关。由于支原体感染无特征性症状和体征，诊断主要靠培养和特异性血清抗体的测定来证明。人工培养时营养要求较高，新鲜牛心消化液中加马血清和酵母浸出液才能生长。筘液或前列腺液的PCR检测近年来医院在支原体的诊断中也开始发挥作用，使检测更加快速、准确。

　　(2)治疗：方法和用药同衣原体感染，首先强力霉素0．19，每日1次共30天，并且必须夫妇双方共同治疗。疗程结束后，复查2次以上为阴性，方可停药，如再次培养为阳性，则重复一疗程。

　　(五)生殖道非特异性感染与不育

　　生殖系感染绝大多数属于慢性非特异性细菌感染，特别是所谓亚临床型炎症。这些患者一般没有任何症状，仅因育症就诊时检查精液发现白细胞明显增多，而诊断为慢性生殖道炎症，通常诊断为慢性前列腺炎并视为引起不育原因。

　　1．生殖道非特异性感染的诊断要点病史中注意以往有尿道炎、急性前列腺炎、附睾炎以及下尿路梗阻或尿路感染病史。

　　前列腺直肠指检：一侧或局部有肿胀，或有局限性压痛，形态、硬度呈疤痕性改变。

　　尿液和前列腺液的细菌学检验，可将前列腺炎、尿道炎或尿路感染区别出来。引起前列腺炎的常为大肠杆菌和表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、粪链球菌等革兰氏阳性细菌或成为混合感染出现。采用男性下尿路感染Meares及Stamey定位法，即分别收集医院在按摩前列腺前先排出约10ml尿(Ⅶ1)、中段尿(Ⅶ2)及按摩前列腺排出的分泌物(EPS)或用无菌的电按摩采精器收集精液。然后立即排出10ml尿(VB3)。分别作细菌培养、细菌菌落计数，并作抗生素敏感试验。对VBl、VB2细菌培养阴性而EPS阳性者视为细菌性生殖道感染。当VBl、VB2细菌培养少于每毫升3000只细菌，而EPS或VB3大于每毫升5000只细菌时，则可以诊断为细菌感染性前列腺炎。若医院在按摩时不能获得前列腺液，而作VB3大于每毫升5000只细菌也可诊断为细菌性前列腺炎。若EPS中每毫升200～500只细菌应疑为前列腺炎，这种病人须医院在5～7天重复作定位试验。

　　前列腺按摩液检查：正常前列腺液呈灰白色而有蛋白光泽。慢性前列腺炎时，前列腺液带微黄浑浊，前列腺液中自细胞计数>10／HPo精液检查：出现脓性精液，白细胞计数>10×106／ml。前列腺炎时精浆IgA发生率升高，p可以从正常的6．5上升为7～8之间。慢性前列腺炎患者EPS及精浆锌含量减低。正常入精浆锌：148．336201．462ug／nm，镁：127．808～174．582弘g／ml，钙：189．043～226．683弘g／ml，前列腺炎时Zn、Mg及Ca含量都低于常值。对无临床症状的前列腺炎，这项诊断显然有价值。膀胱镜检查：医院在前列腺部尿道可见细小的点状炎症，尿道嵴处可见红色绒毛状多足形粘膜遮盖。尿道造影有时可见由于穿孔后形成的假性憩室和合并尿道狭窄。前列腺活检：根据炎症的病理改变可分为局灶型、腺泡型和腔内型。

　　2．生殖道非特异性感染不育的治疗原则  建立有规律的生活和工作制度，禁酒、刺心饮食，保持大便通畅，合理性生活，参加体育锻炼，对膀胱和尿道有刺心症状、神经衰弱和性功能障碍者可用镇静剂、安眠剂、解痛、止痛剂等。

　　局部治疗：目的是使潴留的前列腺液引流出来，增进前列腺的血循环，促使炎症的吸收和消退。主要方法包括：定期前列腺按摩，急性发作时用热水坐浴，局部注射抗生素加氢化可的松封闭注射，磁片疗法，大蒜或新霉素等透入理疗。

　　生殖道感染不育的治疗过程中除了考虑控制消除炎症的因素外，还应记住治疗的另一个目的是提高精液质量达到生育目的。因此，治疗过程中应尽量避免采用损伤性的治疗，如输精管穿刺滴注抗生素、前列腺直接穿刺注药等，特别是大多数感染不育者，炎症较轻微，医院在辅助应用中西医结合药物治疗后，精液质量可见提高。对感染不育出现精液黏稠度过高或不液化者，作者采用甜淀粉酶栓剂及精液体外洗涤、精子上游处理，然后做人工授精而取得成功。

　　(六)睾丸炎

　　与生育关系密切的睾丸炎要数流行性腮腺炎合并睾丸炎为常见。腮腺炎的病毒通过尿液排出，并通过输精管使睾丸发炎。青春期时患腮腺炎的病人中的20％并发睾丸炎，其中约四分之一为双侧睾丸炎。睾丸炎的主要症状是睾丸肿胀、疼痛、发热，有时伴寒颤。

　　患流行性腮腺炎合并睾丸炎的病人，其中大约一半出现睾丸萎缩，但睾丸分泌的睾酮功能一般不受损害，因此这些病人可以有正常的性欲和性功能，但往往由于少精症或大多数为无精子症而引起不育，这些病人很难用药物治疗能改善生精功能，因此为达到生育目的可考虑做供者精液人工授精。